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<tr>
<td nowrap width="60" height="100"> </td>
<td height="100"><font size="6" face="Arial, Helvetica, sans-serif">K o
n t a k t</font></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" nowrap width="60">
<p> </p>
</td>
<td valign="top">
<p> email: <b> <a href="mailto:smile@jogini.de">smile@jogini.de</a></b>
<br>
Jogini K. Wiegand<br>
Praxisadresse: Untergasse 27<br>
69469 Weinheim <br>
Telefon: 06209 - 8180 <br>
Fax: 06209 - 8184<br>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" nowrap width="60"> </td>
<td valign="top" >
<p><br>
Ich interessiere mich für:<br>
<input type="checkbox" name="Veranstaltungen" value="ja">
Veranstaltungen<br>
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Kurse<br>
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Broschüren<br>
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Events<br>
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Absender:<br>
<input type="text" name="Name" size="12">
Name*<br>
<input type="text" name="Adresse" size="12">
Adresse<br>
<input type="text" name="PLZ/Ort" size="12">
Plz/Ort<br>
<input type="text" name="Tel/Fax" size="12">
Tel/Fax<br>
<input type="text" name="email" size="12">
email*<br>
Bemerkungen:<br>
<textarea name="textfield" wrap="VIRTUAL" cols="16" rows="2"></textarea>
<br>
<br>
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Ja. informieren Sie mich über<br>
aktuelle Angebote per email!<br>
<br>
<input type="submit" value="abschicken ! ">
<span class="smallfont">(* bitte ausfüllen)</span></p>
</td>
</tr>
</table>
<p> </p>
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